附件2

医疗器械经营许可变更申请表(样表)

企业名称


许可证编号


发证日期


组织机构

代    码


有效期限


联系人

姓名

身份证号

联系电话

传真

电子邮件






变更事项

原事项

变更后事项

企业名称



经营方式



法定代表人



企业负责人≡



住    所



经营场所



库房地址



经营范围



本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活▲动。

 

法定代表人(签字)           (企业盖章)

                             年    月    日

填表说明:1.本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。

2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械△分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。