第二类医疗器械经营备案表
企业名称 | 营业执照 注册号 | |||||||||
组织机构 代 码 | 成立日期 | |||||||||
住 所 | 营业期限 | |||||||||
经营方式 | 注册资本 | |||||||||
经营场所 | 邮 编 | |||||||||
联系人 | 姓名 | 身份证号 | 联系电话 | 传真 | 电子邮件 | |||||
库房地址 | 联系电话 | |||||||||
邮 编 | ||||||||||
经营范围 | ||||||||||
人员情况 | 姓名 | 身份证号 | 职务 | 学历 | 职称 | |||||
法定代〗表人 | ||||||||||
企业负责人 | ||||||||||
质量负责人 | ||||||||||
企业人员 情 况 | 人员总数（人） | 质量管理人员（人） | 售后服务人员（人） | 专业技术〓人员（人） | ||||||
经营场所 情 况 | 建筑面积（㎡) | 经营面积（㎡) | 库房面积（㎡) | 冷藏库面Ψ 积（㎡) | ||||||
经营ㄨ场所及 仓储条件 | 经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等） | |||||||||
仓储条件（包括面积、环境控制、设施设「备等） | ||||||||||
本企业承◥诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经〖营活动。
法定代表ぷ人（签字） （企业盖章） 年 月 日 | ||||||||||
填 表 说 明
一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管◢理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。
三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。
第二类医疗器械经营备案材料要求
1.第二类医疗器械经营备案表；
2.企业营业执照复印件；
3.企业法定代表人或者负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件；
4.企业组织机构与部门设置说明；
5.企业经营地址、库房地址■的地理位置图、平面图（注』明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋→产权证明文件Ψ ）复印件；
6.企业经营设施和设〓备目录；
7.企业经营ㄨ质量管理制度、工作程序等文件目录；
8.经办人授权证明；
9.其他证明材料▲。
备案材料应⊙完整、清晰，使用A4纸打印装订并附有目录，一式三份，复印件加盖公章后与电子版一并『提交。